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Tipos de Dolor

¿Qué tipo de dolor estoy padeciendo?

Varias condiciones que afectan la columna pueden causar dolor, pero los tipos de dolor son diferentes. Los desórdenes que afectan a los nervios espinales o sus raíces causan dolor radicular. Los que afectan a los elementos músculoesqueleticos de la columna causan dolor somático y dolor somático referido.

El dolor radicular debe ser distinguido del dolor somático referido. Sus causas, la forma de investigarlo, y el tratamiento de cada uno es diferente. El dolor radicular está causado por irritación del ganglio dorsal. El dolor somático referido está causado por convergencia. La evidencia demuestra que la terapia conservadora del dolor radicular no es efectiva. La cirugía sigue siendo la clave del tratamiento, pero los bloqueos o la epiduroscopia pueden hacer que se evite la cirugía.
Las técnicas mínimamente invasivas han surgido para tratar el dolor discogénico y otros.

El dolor radicular está causado por irritación de la ganglio de la raíz dorsal. El dolor se percibe en el área de distribución del nervio afectado pero no está limitado a ese dermatoma, el dolor también se siente en los tejidos profundos inervados por este nervio. Fundamentalmente, el dolor radicular no causa dolor espinal, se siente en el miembro afectado.
Para que el dolor radicular sea sostenido debe existir daño o inflamación previa de la raíz.
El dolor es distintivo y único. Se distribuye a lo largo del miembro afectado en bandas estrechas y es lancinante en su característica. El dolor no sigue los dermatomas. La distribución del dolor no se correlaciona con su origen segmentario. El dolor provocado por L4, L5 o S1 no puede ser distinguido fidedignamente sólo por su distribución.

QUÉ PROVOCA DOLOR RADICULAR?
Una gran variedad de condiciones patológicas pueden provocar dolor radicular.
Sistemáticamente estas causas se clasifican en lesiones ocupantes de espacio, neoplasias benignas o malignas, que afectan a la vértebra o los elementos neuromeníngeos de la columna lumbar. De todos modos, en conjunto, estas condiciones no alcanzan el 2% de los casos.
En el 98% de los casos el dolor radicular está causado por la herniación de un disco lumbar. Se produce por impulsos ectópicos que nacen en el ganglio de la raíz dorsal afectada. La mayor parte de la evidencia apoya un origen inflamatorio. Se han idenficado varias sustancias en los exudados de discos intervertebrales que pueden inflamar el ganglio de la raiz dorsal y su vaina dural. Estas incluyen al oxido nítrico, la fosfolipasa A2, la fosfolipasa E2, el factor de necrosis tumoral alfa, interleukinas, metaloproteinasas e inmunoglobulinas. La raíz nerviosa afectada se baña en este exudado inflamatorio, y los impulsos espontáneos se generan entonces en el ganglio

PUNTOS CLAVE:
• EL DOLOR RADICULAR LUMBAR ES LANCINANTE EN SU NATURALEZA. VIAJA HACIA ABAJO EN LOS MIEMBROS INFERIORES A LO LARGO DE UNA ESTRECHA BANDA, Y NO SIGUE UN PATRON DE DERMATOMA
• LA EVIDENCIA EXPERIMENTAL IMPLICA A LA INFLAMACIÓN COMO MECANISMO SUBYACENTE DEL DOLOR RADICULAR LUMBAR
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DOLOR RADICULAR CERVICAL:

Comunmente el dolor radicular cervical está causado por herniaciones discales duras o blandas o estenosis foraminales. Otras causa más raras de dolor radicular son los tumores y quistes de las vértebras o elementos neuromeningeos de la columna cervical.
El origen del dolor también sería inflamatorio.
El dolor radicular cervical es menos distintivo que el lumbar. Se extiende desde el cuello, a través del hombro y el brazo, y hacia el antebrazo y la mano. Su distribución no sigue los dermatomas. Los patrones de dolor cervical han sido llamados dinatomas. Si el dolor radicular cervical se asocia con radiculopatía, la anestesia y las parestesias ocurrirán en el dermatoma afectado, pero no el dolor.
El dolor radicular cervical no tiene una característica particular. Por esta razón, puede ser confundido con el dolor somático referido desde el cuello. El dolor sobre el cuello y el hombro puede ser radicular, somático o ambos. El dolor somático, de todos modos, menos probablemente abarca el antebrazo y la mano. El dolor referido distalmente entonces, es más probablemente radicular en su origen en primera instancia.

Dolores

DIAGNOSTICO:
Para el dolor lumbar radicular, el punto cardinal en el diagnóstico es la calidad y línea de distribución del dolor.
En el dolor radicular cervical, el punto eje del diagnóstico es la distribución de las parestesias, seguido de la hiporreflexia, la debilidad muscular y la hipoestesia,
Como el diagnóstico puede hacerse clínicamente, los estudios complementarios sirven sólo para identificar la causa actual del dolor y para planificar la cirugía u otros tratamientos invasivos

TRATAMIENTO:
Múltiples estudios indican que las terapias conservadoras en el dolor radicular no son más efectivas que la historia natural de la enfermedad.
En el dolor persistente o severo, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección.
Los tratamientos mínimamente invasivos pueden diferir o posponer indefinidamente la necesidad de cirugía convencional

• Acupuntura
• Inyección de Corticoides epidurales
• Inyeccion de corticoides intrafacetaria
• Bloqueo facetario
• Infiltración de puntos gatillo
• Aplicación de toxina botulínica
• Denervación facetaria por radiofrecuencia
• Lesión intradiscal x radiofrecuencia
• Terapia electrotérmica intradiscal
• Lesión x radiofrecuencia del ganglio de la raíz dorsal
• Estimulación espinal
• Inyecciones intradiscales
• Estimulación eléctrica percutánea de nervios (PENS)
• Epiduroscopia

La unidad funcional básica de la columna está formada por 2 cuerpos vertebrales adyacentes con 2 articulaciones facetarias posteriores, un disco intervertebral y las estructuras ligamentarias que las rodean. El disco intervertebral absorbe energía y distribuye el peso de manera uniforme desde un segmento espinal al siguiente mientras permite el movimiento de los elementos óseos protectores.

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Cargar peso, agacharse, flexionarse, rotar o la vibración corporal pueden dañar los elementos de la columna. Con la lesión y la edad, aparecen progresivos cambios degenerativos en cada elemento de la unidad funcional espinal, así como aparecen los síntomas característicos. El primer cambio en las facetas lumbares es la sinovitis, que progresa hacia la degradación de las superficies articulares, la laxitud capsular y la subluxación, y finalmente hacia el agrandamiento de los procesos articulares (hipertrofia facetaria). La degeneración progresiva también ocurre en los discos intervertebrales comenzando con la pérdida de hidratación del núcleo pulposo seguida de la aparición de desgarros radiales o circunferenciales dentro del anillo fibroso (disrupción discal interna).

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El dolor lumbosacro puede originarse en las articulaciones facetarias o el anillo fibroso. Con la disrupción interna del anillo, algo del núcleo gelatinoso central puede extenderse por debajo del margen discal, en forma de herniación discal (herniación del disco pulposo). Cuando la herniación se extiende a la región adyacente al nervio espinal, genera una intensa reacción inflamatoria.
Los pacientes con herniación típicamente se presentan con dolor radicular agudo. La hipertrofia de las facetas articulares y la calcificación de las estructuras ligamentarias puede reducir el tamaño del foramen intervertebral y/o el canal espinal central (estenosis espinal), con la aparición de dolor radicular y /o claudicación neurogénica.

Los pacientes con cirugía lumbar previa y dolor lumbar recurrente o persistente, llamado síndrome de cirugía lumbar fallido, merecen mención especial. Es importante conocer el tipo de cirugía realizada, las indicaciones y resultados de la cirugía, y las características de cualquier cambio en el patrón y la severidad de dolor postoperatorio. El dolor recurrente o los síntomas progresivos señalan la necesidad de una evaluación diagnóstica más profunda.

Al evaluar el paciente con dolor lumbar, y una vez descartadas otras causas de dolor lumbar como las compresivas, el diagnóstico y tratamiento se apoyan en la localización y duración de los síntomas, y en la determinación de si el dolor es agudo o crónico o radicular o lumbosacro en su naturaleza. El dolor lumbar agudo es aquel presente por menos de 3 meses, mientras que el dolor lumbar crónico se define como aquel presente por un período mayor de tiempo.
El dolor radicular agudo está causado típicamente por la herniación del núcleo pulposo, sin o con radiculopatía (los signos de disfunción incluyen adormecimiento, debilidad, o pérdida de los reflejos tendinosos profundos de un nervio espinal específico).

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En pacientes ancianos y en aquellos con espondilosis lumbar extensa, aparecen los síntomas radiculares agudos causados por el estrechamiento de uno o más forámenes intervertebrales.
El tratamiento inicial es sintomático, y luego de la herniación del núcleo pulposo, los síntomas se resuelven sin tratamiento específico en alrededor del 90% de los pacientes. En aquellos con dolor persistente luego de la herniación del núcleo pulposo puede indicarse la discectomía lumbar.

El dolor radicular crónico o dolor persistente en el territorio de distribución de un nervio puede ocurrir en pacientes con herniación discal sin o con cirugía subsecuente. En aquellos con dolor persistente, se debe garantizar la búsqueda de una causa reversible de compresión radicular. En muchos individuos, la cicatrización alrededor de la raíz en el sitio quirúrgico puede verse en resonancia nuclear magnética y confirmarse con estudios electrodiagnósticos que muestren un patrón sugestivo de radiculopatía crónica.
Este grupo de pacientes tiene características similares a otros que sufren otras injurias nerviosas y el manejo inicial consiste en tratamiento farmacológico para el dolor neuropático.

Dolor lumbosacro agudo: la mayoría de los pacientes que se presentan con comienzo agudo de dolor lumbosacro sin síntomas radiculares no tienen anormalidades obvias en el examen físico, y los estudios radiológicos no necesariamente ayudan. La contractura traumática de los músculos y ligamentos de la columna lumbar o de las articulaciones zigoapofisarias, y la disrupción interna temprana del disco, son causas significativas de dolor lumbosacro agudo.
Este grupo también se maneja con tratamiento sintomático

Dolor lumbosacro crónico: existen muchas causas de dolor lumbosacro crónico, y la identificación de la causa anatómica puede no hallarse con exactitud en casi un 90 % de los pacientes. Las estructuras más comúnmente implicadas incluyen la articulación sacro ilíaca, las facetas lumbares, y los discos intervertebrales.
En aquellos pacientes que logran un significativo alivio del dolor de corta duración, la radiofrecuencia ofrece un tratamiento mínimamente invasivo simple que puede proveer reducción del dolor por 3 a 6 meses en aquellos con dolor relacionado con las facetas. El dolor generado por la degeneración del disco intervertebral es también una fuente de dolor lumbar crónico axial.

.RADIOFRECUENCIA DEL DISCO INTERVERTEBRAL

Una vez que se ha llegado al diagnóstico de dolor discogénico, el próximo desafío es encontrar una terapia efectiva. Varias de las terapias más comúnmente usadas utiliza calor aplicado en el anillo fibroso.
El mecanismo que genera analgesia en estos casos parecería ser la denervación del tejido o la destrucción de los nociceptores, así como la alteración de las fibras colágenas en el anillo que llevan a la desnaturalización y coalescencia. Las ventajas de estos procedimientos son su mínima invasividad y su relativa simplicidad comparados con otros procedimientos tradicionales.
La Terapia Electrotérmica Intradiscal y la Biacuplastia Intradiscal son ejemplos de los abordajes que usan calor para tratar el dolor discogénico.
Cuando se considera la indicación de estos procedimientos como la anuloplastía por terapia electrotérmica, el criterio común incluye al dolor discogénico lumbar, persistente y presente por más de 6 meses.

Además, este dolor puede permanecer a pesar del tratamiento conservador integral, que incluye la terapia física, un programa directo de ejercicios y por lo menos un bloqueo epidural guiado por fluroscopía.
Otros criterios que se han tenido en cuenta para prescribir la Terapia Electrotérmica Intradiscal han incluido: examen neurológico normal, Lásegué negativo, ausencia de otras artritis inflamatorias o condiciones no espinales que simulen el dolor lumbar, y ausencia de cirugía en el segmento discal sintomático.
Además no deben verse lesiones compresivas radiculares en RNM
Pero la terapia electrotérmica no es el único procedimiento mínimamente invasivo para realizar anuloplastía. Sin embargo los resultados con este procedimiento comparados con la técnica de radiofrecuencia convencional que calentaba el núcleo a 70 grados por 90 segundo han sido similares.

La Biacuplastia Transdiscal es la última de las técnicas mínimamente invasivas que utilizan el calor en el anillo fibroso. Esta técnica utiliza electrodos bipolares de radiofrecuencia y parece ser la más promisoria de todas las técnicas mínimamente invasivas que utilizan calor, disponibles en la actualidad
Este método trabaja específicamente concentrando la corriente de radiofrecuencia entre los extremos de dos catéteres rectos. El calor profundo y uniforme sobre una gran área del anillo posterior se alcanza enfriando internamente estos electrodos. Los discos con grandes fisuras radiales, y en niveles donde la aplicación de la terapia electrotérmica puede ser técnicamente difícil (ej L5-S1), son indicaciones adicionales para biacuplastia transdiscal.

DIAGNÒSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR DE ORIGEN VERTEBRAL

El dolor espinal crónico es un desorden multifactorial con muchas etiologías probables en la columna lumbar: discos intervertebrales, facetas, ligamentos, fascia, músculos, y las vainas durales por ser todos tejidos capaces de transmitir dolor lumbar.
Las fracturas vertebrales producen dolor de origen vertebral que requiere un tratamiento específico.
Las facetas articulares (zygapofisarias) son articulaciones sinoviales pares formadas por la articulación del proceso articular inferior de una vértebra con el proceso articular superior de la subyacente. Ellas permiten que la columna se mueva en flexión, extensión y rotación.
La osteoartritis y el trauma, generado por cirugía previa o como consecuencia de la hernia discal, hace que las facetas y los ligamentos capsulares estén más predispuestos a la lesión. La causa más frecuente de dolor es la inflamación de la cápsula facetaria en sí misma que está ricamente inervada por el ramo dorsal del nervio espinal lumbar. Una rama profunda del ramo dorsal hace un rulo por debajo del proceso transverso e inerva la capsula articular en su cara articular superior.
Otra rama más lateral del mismo ramo dorsal se dirige caudalmente y envía ramas a la cápsula articular de la faceta articular inferior.. Es decir, que un mismo nervio espinal provee inervación a dos facetas articulares, y cada faceta presenta una inervación bisegmentaria.
El síntoma primario de dolor que emana de este sitio es el dolor lumbar.
Las facetas pueden identificarse como causa de dolor ya sea colocando la punta de una aguja en la misma o mediante el bloqueo de la rama medial del nervio que yace por fuera de la articulación. El fracaso para generar dolor referido al contactar la cápsula facetaria indica que es una articulación asintomática.
La reproducción de síntomas sugiere un nivel sintomático, y si la inyección local de un anestésico es seguida por alivio del dolor, esa faceta es probablemente la fuente de una parte del dolor.
Las facetas pueden ser anestesiadas con inyecciones intraarticulares de anestésicos locales o mediante la inyección de las ramas mediales del ramo dorsal que inervan la faceta en cuestión. Esto se realiza bajo control fluoroscópico.