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El tratamiento de los tumores en la base del cráneo

En la base del cráneo hay un complejo andamiaje sobre el cual descansa el cerebro. Existen aperturas de varios tamaños a través de las cuales pasan grandes vasos y nervios importantes –entre ellos el tronco encefálico- para entrar y salir del cerebro. Los tumores que crecen aquí se pueden originar en cualquiera de los tipos de tejidos cercanos, como el tejido cerebral, nervioso, sinusal o óseo. Estos tumores yacen en lo profundo de la cabeza y se pueden presentar de la manera más difícil: escondiéndose en los huecos, enredados en los tejidos o enrollados alrededor de estructuras neurales o vasculares de importancia vital.

Docenas de tipos de tumores, únicos por su diversidad y ubicación, aparecen en la base del cráneo, y algunos son muy raros. Entre ellos se incluyen los meningiomas, los neuromas, los angiomas, los schwannomas, los melanomas y varios tipos de carcinomas y sarcomas, además de los tumores hipofisiarios y óseos, los quistes, las lesiones fibrosas y muchos otros.

Adelantos en los tratamientos
El tratamiento quirúrgico de los tumores de la base del cráneo ha avanzado dramáticamente mediante el uso de técnicas mínimamente invasivas. En el pasado, la operación de estos tumores implicaba grandes incisiones y las consiguientes cicatrices faciales. Un abordaje exterior extensivo significaba una gran incisión facial y el desplazamiento de huesos, estas operaciones podían ser largas y con internaciones prolongadas.

La cirugía mínimamente invasiva permite acceder al tumor con un endoscopio a través de las cavidades, como la nariz, CIRUGIA ATRAVÉS DE ORIFICIOS NATURALES, y reducir significativamente la duración de la cirugía y del restablecimiento. Estas técnicas se están mejorando constantemente, lo cual significa que un número creciente de tumores pueden ser enfocados de esta manera. También están surgiendo otras técnicas muy prometedoras para estos tumores.

Base de Cráneo

Cirugía cerebral a través de la nariz
La cirugía mínimamente invasiva permite el abordaje endoscópico a través de la cavidad nasal, sin necesidad de abrir el cráneo. Esto comporta muchos beneficios respecto a la cirugía tradicional, que obligaba a abrir el cráneo o la cara, como son: menor duración, disminución considerable de la estancia hospitalaria, la ausencia de cicatrices faciales, la importante mejoría de los resultados funcionales, así como la posibilidad de operar zonas inaccesibles hasta el momento, pudiendo además intervenirse tumores de grandes dimensiones, considerados inextirpables hasta hace pocos años.

Las herramientas ópticas y endoscópicas usadas en la cirugía a través de la cavidad nasal permiten una visualización de alta definición a través de cámaras estereoscópicas con fibras ópticas, que permiten al cirujano ver el campo operatorio tridimensionalmente y a todo color, con la imagen aumentada y en alta resolución.

Finalmente, el uso de mecanismos de control (monitorización de los nervios cerebrales y faciales durante toda la intervención) contribuye a evitar la lesión de los mismos.

Qué es la base de cráneo?
La base de cráneo es la porción ósea que soporta al cerebro y lo separa del resto de la cabeza. Los nervios y vasos que van al cerebro (nervios craneanos) corren por agujeros en la base de cráneo. Por debajo de la base de cráneo están las estructuras nasales, cavidades sinusales, los huesos faciales, y los músculos asociados con la masticación.

QUE TIPO DE CIRUJANO DEBERIA OPERAR LA BASE DE CRANEO?
Tradicionalmente, los neurocirujanos tratan las patologías que aparecen dentro de la base de cráneo y los otorrinolaringólogos aquellas condiciones en la cabeza que aparecen por fuera de la base de cráneo. La colaboración de distintas especialidades: neurocirujanos, otorrinolaringólogos y cirujanos de cabeza y cuello, permiten abordar lesiones profundas que antes eran de difícil resolución.

Bade del cráneo

QUE ES LA CIRUGIA MODERNA DE BASE DE CRÁNEO?
En la última década, las novedosas técnicas quirúrgicas han permitido que la mayoría de las cirugías se desarrollen a través de las fosas nasales utilizando un endoscopio: el ABORDAJE ENDONASAL ENDOSCOPICO o ABORDAJE POR ORIFICIOS NATURALES.

Un endoscopio es un instrumento de luz que provee visualización dentro de una cavidad. Cada una de las etapas de la cirugía (abordaje, resección tumoral y reconstrucción) se desarrollan a través de la cavidad nasal sin necesidad de apertura del cráneo. Estas cirugías se describen como mínimamente invasivas, y permiten a los cirujanos realizar cirugías más amplias.

El concepto de la moderna cirugía de base de cráneo proviene de la intención de lograr procedimientos menos invasivos que resultan en una evolución más favorable de los pacientes. Mientras que la cirugía endonasal endoscópica puede ser la solución para la mayoría de los tumores de base de cráneo, no es la solución para todos los tumores. El cirujano de base de cráneo debe ser versátil de manera de poder ofrecer el mejor abordaje para cada situación.

Tenemos la experiencia en todo tipo de cirugía de base de cráneo y utilizamos una variedad de procedimientos quirúrgicos y técnicas para diseñar la mejor cirugía para cada paciente

QUE ES EL ABORDAJE ENDONASAL ENDOSCOPICO (AAE)?
El abordaje endonasal endoscópico es un abordaje mínimamente invasivo de la base de cráneo que fue refinado y se utiliza para remover tumores de base de cráneo y otras lesiones a través de la nariz. El AEE se desarrolla utilizando un telescopio llamado endoscopio. Una pequeña área de la base de cráneo es removida para permitir el acceso directo al tumor, sin manipular tejido cerebral. El concepto de cirugía de adentro hacia afuera, empezando directamente en el tumor y trabajándolo hacia afuera, elimina la necesidad de mover estructuras críticas para llegar al tumor.

QUE ES LA CIRUGIA TRADICIONAL DE BASE DE CRÁNEO?
Existen diferentes maneras de abordar la base de cráneo. En el pasado, la técnica favorita era el abordaje de la base de cráneo desde arriba (abordaje transcraneano) y desde abajo (abordaje transfacial).
El abordaje transcraneano consiste de incisiones en el tejido blando craneano seguido de una remoción de parte del hueso del cráneo (craneotomía). El cerebro es levantado para llegar a la base de cráneo. Los huesos del esqueleto facial pueden ser removidos temporalmente para incrementar la exposición.
El abordaje transfacial consiste en incisiones en la cara o dentro de la boca que proveen acceso a las cavidades sinusales desde abajo. Trabajando tanto por debajo como por encima de la base de cráneo, los cirujanos pueden remover el tumor en la base de cráneo. La cirugía resulta en un defecto cosmético de la base de cráneo y de la duramadre (la cubierta por sobre el cerebro) que necesita ser reparado para prevenir una perdida de liquido cefalorraquídeo (fístula) e infección (meningitis).

LA CIRUGÍA TRADICIONAL DE LA BASE DE CRÁNEO SE SIGUE UTILIZANDO?
Para la mayoría de las patologías de base de cráneo, el AEE es generalmente suficiente como tratamiento. De todos modos, existen situaciones en las que el abordaje tradicional todavía se utiliza. Nosotras combinamos el abordaje endonasal con otros abordajes en algunas lesiones específicas. Este es el concepto de cirugía de 360º alrededor de la base de cráneo.
Preferimos no forzar un ángulo de la cirugía. Si un tumor específico puede ser totalmente removido utilizando un abordaje único, como la cirugía endonasal, entonces elegimos ese abordaje. De todos modos, si parte del tumor se localiza más allá de estructuras importantes, como vasos sanguíneos o nervios, preferimos remover toda porción residual utilizando un corredor diferente, que puede ser a través de un abordaje tradicional.
Tenemos experiencia en todo tipo de cirugía de base de cráneo y utilizamos una variedad de abordajes quirúrgicos y técnicas que permiten diseñar mejores operaciones para cada paciente

QUE OCURRE ANTES DE LA CIRUGIA ENDONASAL ENDOSCOPICA?
Si está recomendada la cirugía, deben realizarse algunos estudios adicionales. Esto incluye evaluaciones endocrinológicas, oftalmológicas y de laboratorio. Antes de la cirugía se solicitan Tomografías y/o Resonancias de la región.

CUANTO DEMORA UNA CIRUGIA ENDONASAL ENDOSCOPICA?
El tiempo quirúrgico depende de la complejidad de cada caso. En casos de rutina, la cirugía lleva alrededor de 2 horas desde el momento en que se administra la anestesia. Otros casos más complejos pueden llevar entre 4 y 6 horas.

ES DOLOROSA LA CIRUGÍA?
La cirugía es mucho menos dolorosa y con menos disconfort que los abordajes tradicionales. La mayoría de los pacientes controlan el dolor con analgésicos tradicionales, y son dados de alta sin dolor. La queja más habitual tiene que ver con el taponaje nasal postoperatorio, que en el abordaje endoscópico se utiliza en raras oportunidades, a diferencia de la cirugía tradicional.

DONDE ME TRASLADAN DESPUÉS DE LA CIRUGÍA?
Luego de la cirugía el paciente es transportado a una habitación común. Raramente, y sólo en situaciones específicas se requiere el ingreso del paciente a Terapia Intensiva. Esto tiene que ver con la edad del paciente, otras enfermedades concomitantes, o complejidad de la cirugía. Una vez que el paciente se encuentra despierto y orientado, se permite el ingreso de su familia.

CUANTO TIEMPO DEBO QUEDARME INTERNADO?
La mayoría de los pacientes son dados de alta luego de dos noches de estadía en el hospital. Por supuesto, existen situaciones en las que los pacientes pueden necesitar una observación más prolongada, así como en otros casos el paciente se va de alta al día siguiente de la cirugía.

QUE DEBO ESPERAR LUEGO DE LA CIRUGÍA EE?
En una cirugía de rutina, no se utiliza el taponaje nasal. En el caso de que se coloque taponaje, una vez retirado entre el primero y tercer día de la cirugía, se le indica al paciente colocar gotas nasales varias veces al día, para lograr que se disuelvan las costras en la nariz. Para el tercer mes postoperatorio, la cicatrización es habitualmente completa. El seguimiento posterior dependerá del diagnóstico, los síntomas y la necesidad de tratamientos adicionales.
Durante el primer mes los pacientes deben evitar actividades que aumentan la presión de líquido cefalorraquídeo dentro del cráneo (agacharse, cargar peso, sonarse la nariz) de manera de minimizar los riesgos de fístula. La fístula se caracteriza por la pérdida de líquido claro por la nariz. Si se confirma una fístula de líquido cefalorraquídeo, esta puede reparase si es necesario utilizando el mismo abordaje endoscópico.
Los pacientes pueden sentir una disminución del olfato o del gusto durante varios meses posteriores a la cirugía, debido al menor ingreso de aire por la nariz. Esto se recupera a medida que ocurre la cicatrización.

QUE POSIBILIDAD EXISTE DE TENER UNA FISTULA QUE REQUIERA NUEVA CIRUGIA?
La posibilidad de padecer una fístula postoperatoria es baja, y la necesidad de una nueva cirugía se encuentra cercana al 2%. En caso de tumores más invasivos, como el caso de los meningiomas o craneofaringiomas, es un poco mayor. Con el desarrollo del flap nasoseptal (tejido vascularizado obtenido de la propia nariz del paciente que se trasplante desde el septum nasal a la base de cráneo, la chance de fístula es de alrededor del 5%.

CUANDO PUEDO REGRESAR AL TRABAJO?
En general, los pacientes están caminando al día siguiente de la cirugía. De todos modos, es importante el reposo postoperatorio para lograr una correcta cicatrización. En los casos de tumores hipofisarios, el paciente regresa a su actividad a los pocos días. En general recomendamos evitar cargar peso por unas semanas para lograr que selle la reconstrucción de la base craneal.

ABORDAJE SUPRAORBITARIO ENDOSCOPIO PARA LESIONES DE BASE DE CRANEO
El acceso a los tumores de la fosa craneal anterior tradicionalmente requerían una amplia exposición del campo quirúrgico, junto con una prolongada retracción de los lóbulos frontales o abordajes transfaciales cosméticamente desfigurantes.
Estos abordajes sometían al paciente a indeseables secuelas neurológicas y morbilidades cosméticas. Con la introducción de abordajes progresivamente menos invasivos, los tumores intracraneanos que involucraban el macizo craneofacial han podido ser resecados en bloque con un mínimo de consecuencias. Dentro de estos abordajes se encuentra el abordaje endoscópico supraorbitario. Esta técnica está indicada en lesiones situadas en la región de la fosa craneal anterior, y regiones selar y supraselar, que incluyen meningiomas, craniofaringiomas, tumores pituitarios con extensión selar y supraselar, y otras patologías supratentoriales.
El uso de endoscopios permite una profunda visualización de todas las estructuras críticas paramedianas de la base de cráneo sin la necesidad de un abordaje craneano bifrontal, resecciones óseas amplias o retracción cerebral. Los resultados cosméticos son excelentes y las complicaciones mínimas.
Está demostrado que la aplicación de endoscopía a la cirugía de base de cráneo anterior y del macizo craneofacial puede eliminar la necesidad de cirugías tradicionales a cielo abierto manteniendo una alta tasa de éxitos.