Cirugía minimamente invasiva - endoscopia y neurocirugia
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Endoscopía y Cerebro / Neurocirugía Minimamente Invasiva


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Neurocirugía Mínimamente Invasiva de Cerebro

Los procedimientos mínimamente invasivos se utilizan cada día mas en el diagnostico y tratamiento de las patologías neuroquirúrgicas. Los abordajes neuroendoscópicos constituyen en la actualidad procedimientos de rutina en los servicios de neurocirugía de todo el mundo.

Entre estos procedimientos se encuentran:
• ventriculostomía endoscópica del tercero
• revisiones de los sistemas de derivación ventriculoperitoneales
• drenaje de hematomas intraventriculares
• cirugía endonasal endoscópica de tumores de hipófisis, craneofaringiomas y otros tumores de base de cráneo
• drenaje endoscópico de abscesos cerebrales
• acueductoplastia en las estenosis del acueducto de Silvio
• exéresis de quistes coloideos del tercer ventrículo
• resección de tumores intraventriculares
• biopsia y cirugía de lesiones de la glándula pineal
• reconstrucción de paredes orbitarias luego de fracturas
• descompresión del nervio óptico por vía endonasal
• evacuación de hematomas e higromas subdurales
• reconstrucción de fracturas frontales
• Clipado de aneurismas intracerebrales

CIRUGIA ENDONASAL ENDOSCOPICA EN TUMORES HIPOFISARIOS
Esta técnica representa un avance con respecto a ala cirugía transeptoesfenoidal convencional, ya que presenta menores complicaciones postoperatorias y menor tiempo de internacion, elimina la necesidad de taponaje nasal y provee una forma de monitorear la silla turca luego de la cirugía.
Esta mejor exposición de la silla turca permite una resección mas amplia de tumores pituitarios mas agresivos, con menor lesión de los tejidos nasales, y manteniendo la funcionalidad de las fosas nasales y los senos, ya que aborda el seno esfenoidal a través del ostium, constituyendo lo que se ha dado en llamar “cirugía a través de orificios naturales”

CIRUGIA DE TUMORES DE BASE DE CRANEO A TRAVES DEL ABORDAJE ENDONASAL ENDOSCOPICO
El abordaje endonasal endoscópico ampliado permite también el tratamiento de otros variados tumores que afectan la base de cráneo. Este abordaje mínimamente invasivo ofrece máximas alternativas y acceso a tumores como el craneofaringioma, meningioma, quiste de la bolsa de Rathke, cordoma, condrosarcoma, estesioneuroblastoma y otros, en donde los abordajes transcraneales de base de cráneo implicarían mayor agresividad y complicaciones

TUMORES PINEALES
La neuroendoscopia ha cambiado el abordaje de los tumores pineales. El abordaje de los tumores pineales acompañados de hidrocefalia permite evitar una craneotomía y el daño de tejidos sanos que deben ser atravesados para llegar a la region pineal. Permite un abordaje más eficaz en el manejo de los tumores quimio y radiosensibles tales como el germinoma, pineoblastoma, o tumor ectodérmico primitivo.

EVACUACION ENDOSCOPICA DE HEMATOMAS INTRACEREBRALES
La hemorragia intracerebral sigue siendo una causa mayor de mortalidad y discapacidad.
Mientras que la cirugía convencional no ha mostrado beneficios en la evolución final de la enfermedad, un abordaje mas rápido y menos invasivo mejora la sobrevida y la evolución del paciente. La evacuación endoscópica de los hematomas permite una descompresión adecuada menos invasiva y mas rápida, con mejores resultados aún que la cirugía guiada por tomografía

CIRUGIA ENDOSCOPICA DE TUMORES INTRAVENTRICULARES
Los tumores y quistes intraventriculares son lesiones ideales para abordar por endoscopia. La excelente visualización de los mismos es posible por su localización dentro del líquido cefalorraquídeo, generalmente asociada a la dilatación del sistema ventricular y la obstrucción del pasaje del mismo, lo que da la posibilidad de trabajar en un espacio amplio.
Además, los recientes avances en la neuroendoscopia hacen que la dilatación ventricular no sea requisito indispensable para abordar estos tumores. A través de neuroendoscopia se puede abordar distintos tumores intraventriculares: quiste coloideo del tercer ventrículo, craneofaringiomas, neurocitomas, quistes aracnoideos, astrocitomas pilocíticos, etc.


ACV (ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR HEMORRÁGICO). EVACUACIÓN ENDOSCÓPICA.
El AVC hemorrágico es responsable del 15% de los ACV y es más común en pacientes jóvenes. La morbilidad y mortalidad exceden el 60%. El rol de la intervención neuroquirúrgica continúa siendo controversial debido a la morbilidad agregada con el procedimiento. En el 2005 The Lancet publicó los resultados del STICH (Surgical Trial of Intracerebral Hemorrhage), revelando que pacientes con hematomas lobares se benefician con evacuaciones tempranas.
La cirugía clásica es realizar una craniectomía, llegar al hematoma y evacuarlo. La cirugía disminuye la mortalidad pero no cambia el pronóstico funcional.

DRENAJE ENDOSCÓPICO DE ACV. Se realiza la localización topográfica de la lesión mediante craneometría o utilizando un sistema de localización computarizado. Se hace una incisión lineal de 2 a 3 cm. Se introduce el endoscopio identificando el hematoma, el cual bajo visión directa se logra descomprimir o evacuar en su totalidad mediante las mismas técnicas utilizadas habitualmente en microcirugía.

Nosotros tenemos experiencia actualmente en el drenaje endoscópico de estas lesiones, con especial apego a las disposiciones del STICH II, en el que participamos activamente. Las ventajas de esta técnica son: disminución del tiempo quirúrgico, menor manipulación de tejido cerebral sano respetando las fibras blancas, visualización directa con la posible identificación de la etiología y menor tiempo de estancia hospitalaria. Así mismo, se reducen hasta en 80% las complicaciones postquirúrgicas como infección de la herida, fístula de LCR, defectos craneales grandes que requieren reconstrucción con prótesis y complicaciones inherentes al abordaje.

HIDROCEFALIA. TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA.
La técnica requiere introducir un endoscopio hasta llegar a los ventrículos.

ABORDAJE AL NERVIO ÓPTICO Y SENO CAVERNOSO.
Cuando hay una indicación de descompresión quirúrgica del nervio óptico, el canal óptico es
fácilmente alcanzado mediante el abordaje endonasal. Con esto se logra una excelente descompresión y biopsia de lesiones a este nivel. El seno cavernoso también puede ser alcanzado por esta vía. Se realiza un abordaje endonasal anteromedial para alcanzar lesiones que han comprometido la pared medial del seno cavernoso y resecarlas completamente por visualización directa. Mediante un abordaje paraseptal con turbinectomía media se puede alcanzar el nervio óptico contralateral y la región
anteromedial del seno cavernoso, teniendo especial cuidado en la pared lateral del seno y en los nervios craneales oculomotores para no dejar secuelas funcionales importantes.

ACCESO A FOSA PTERIGOIDEA.
Una lesión localizada en la fosa pterigoidea puede ser abordada mediante abordaje endonasal con turbinectomía media. Después de resecar el cornete medio, se accede al seno maxilar. También se alcanza mediante este abordaje la patología que afecte a el nervio vidiano, el ganglio esfenopalatino y el Apex petroso.

ABORDAJES AL CLIVUS Y FOSA POSTERIOR.
Recordemos que el clivus es la estructura ósea de la base craneal que se encuentra entre el dorso de la silla turca y el borde anterior del foramen magno. La totalidad del clivus puede ser alcanzada por esta vía. Esta técnica es útil y en algunos centros se ha convertido en el abordaje de primera línea para lesiones como cordomas y meningiomas petroclivales. Se realiza un abordaje endonasal con turbinectomía media; se puede usar como guía imagenológica la neuronavegación o un arco fluoroscópico. Se utiliza equipo de fresado de alta velocidad para resecar la totalidad de esta estructura, teniendo en consideración los límites anatómicos ya mencionados. Posteriormente se realiza la exéresis tumoral mediante aspiración y y resección con las mismas técnicas utilizadas habitualmente en neurocirugía. Posteriormente se realiza la exéresis intradural hasta observar el puente y bulbo. Se introduce un endoscopio angulado de 45º ó 70º para visualizar la porción rostral del tallo cerebral y los nervios craneales lateralmente. Se realiza la reconstrucción con grasa abdominal e injerto sintético de duramadre. Actualmente, nosotros realizamos la reconstrucción con colgajos pediculados o en algunos casos con injerto homólogo de grasa abdominal, matriz de duramadre y adhesivo tisular.

TUMORES INTRAVENTRICULARES. BIOPSIA.
Las técnicas de neuroendoscopia fueron diseñadas en un inicio para lesiones intraventriculares que causaban hidrocefalia, ya que el gran tamaño del sistema ventricular permite una navegación óptima. El algoritmo terapéutico para estas lesiones debe incluir biopsia o exéresis total. En términos generales, se considera quirúrgicamente resecable una lesión menor de 2 cm con implante accesible y ausencia de imágenes sugerentes de compromiso a
vasos. Si tiene más de 2 cm de implante o extensión subependimaria o accesible sólo con endoscopio flexible (techo del 3er ventrículo), entonces se considerará
para biopsia. Se realiza una incisión de 1cm, se introduce un endoscopio rígido para identificar y tomar muestras de la lesión. La hemostasia se realiza con irrigación, compresión con balón y en algunos casos coagulación de bajo bipolar o laser. Si es necesaria una tercera ventriculostomía se realiza la biopsia, primero para evitar sangrado en la cisterna interpeduncular. La biopsia endoscópica de lesiones intraventriculares está asociada a un porcentaje de complicaciones bajo, el procedimiento es seguro y se tienen altos índices de diagnóstico.

TUMORES INTRAVENTRICULARES. RESECCIÓN.
No siempre es posible, depende de la localización del tumor y de su relación con estructuras como
las venas tálamo estriadas y el fornix, y por supuesto de la habilidad y experiencia del cirujano. Usualmente se realiza una incisión lineal de 1 o 2 cm y un orificio de trépano a 3 cm de la línea media, por delante de la sutura coronal, se amplía de tal forma que permita la cómoda movilización de los instrumentos. La trayectoria de entrada del endoscopio se puede guiar mediante estereotaxia o neuronavegación en ocasiones. Se utiliza una cánula de trabajo para la resección. Se trabaja con endoscopio de 4 mm usualmente. Las lesiones quísticas son en general buenas candidatas para exéresis endoscópica. La clave es la interrupción del flujo sanguíneo y la devastación central del tumor, aunque es posible la resección en bloque. Hoy en día, con el instrumental adecuado, técnica estandarizada y manos experimentadas se puede obtener una resección total de la lesión en un amplio porcentaje de los casos.


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