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TERCER VENTRÍCULO. ENDONEUROANATOMIA DE LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES

Lugar de realización: Unidad de Neurociencias, Instituto de Morfología J. J. Naón - Laboratorio de Neuroendoscopia, I Cátedra, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

RESUMEN

OBJETIVOS: Objetivar la anatomía endoscópica de las estructuras adyacentes al tercer ventrículo y establecer las bases anatómicas para la intervención quirúrgica con éxito de las lesiones que involucran esta cavidad.

MÉTODO: Se estudiaron 10 cadáveres adultos, obteniéndose imágenes de 20 cirugías mediante técnica endoscópica. Se emplearon endoscopios rígidos de 0º de angulación y de diámetro de 1,8 mm. En todos los casos el abordaje fue precoronal y se utilizó instrumental específico para neuroendoscopia.

RESULTADOS: El tercer ventrículo es una cavidad medial, estrecha, localizada por entre las masas diencefálicas. Se describen un techo y un piso, una pared anterior y otra posterior, y dos paredes laterales, cuyo principal componente es el tálamo. El hipotálamo forma las porciones anteroinferiores.
Las estructuras adyacentes a tener en cuenta en los procedimientos neuroendoscópicos son: las cisternas de la lamina terminalis, quiasmática, interpeduncular, crural, ambiens, cuadrigeminal y la del velum interpositum con sus respectivos elementos y la membrana de Lilliequist.

CONCLUSIÓN: La creciente utilización de abordajes endoscópicos al tercer ventrículo, obliga al cirujano a comprender la anatomía de las estructuras localizadas más allá de los límites anatómicos del tercer ventrículo.
Palabras clave: tercer ventrículo; tálamo; hipotálamo; cisternas; endoscopia.

INTRODUCCIÓN.

El tercer ventrículo es una cavidad única, medial, estrecha, localizada por debajo de los ventrículos laterales, en medio de las masas diencefálicas. Tiene forma de cubo irregular donde se describen un piso y un techo, una pared anterior y otra posterior y dos paredes laterales; por medio de éstas se relaciona con estructuras diencefálicas, y a través de sus paredes anterior y posterior con distintas estructuras.
El objetivo del presente trabajo es objetivar la anatomía endoscópica de las estructuras vecinas al tercer ventrículo para la resolución exitosa de las cirugías en las que estas se involucran.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se estudiaron 10 cabezas de cadáveres adultos previamente fijadas y conservadas en solución de formol al 10%. Se obtuvieron imágenes de 20 cirugías de pacientes intervenidos mediante técnica endoscópica.

El estudio se realizó mediante un endoscopio rígido de 1,8 mm de diámetro externo y 30 cm de longitud, con lente de 0ª grado de angulación y camisa metálica con canales de trabajo para instrumentos específicos. En algunos casos fue necesario usar un endoscopio flexible.
Se realizó un agujero de trépano precoronal según técnica y la punción ventricular se realizó a través de un introductor plástico. En los procedimientos quirúrgicos, se empleó instrumental específico e irrigación con solución Ringer a temperatura corporal. Punzado el ventrículo lateral se deslizó el endoscopio dentro del introductor, se identificó el foramen interventricular y se avanzó el endoscopio hacia el tercer ventrículo.
Previa exploración anatómica de la cavidad, se identificó el punto donde debe perforarse el piso. Posteriormente se progresó con el endoscopio hacia el espacio cisternal.

RESULTADOS.

La cavidad ventricular.
En el techo del tercer ventrículo se encuentran varias estructuras; estas son el fórnix, la comisura hipocámpica, la tela coroidea, las venas cerebrales internas, las arterias coroidales posteriores mediales y el plexo coroideo.

El tercer ventrículo está cubierto y separado del piso de los ventrículos laterales por el cuerpo del fórnix por delante, mas atrás, está cubierto por la comisura hipocámpica. (Fig. 1)
Por debajo se halla el velum interpositum, formado por dos capas de piamadre y tejido conectivo. Este espacio se continúa en el techo del tercer ventrículo por debajo de la comisura hipocámpica y el cuerpo del fórnix; disminuye hacia adelante, terminando donde la comisura anterior es cruzada por ambos pilares del fórnix.

Las venas cerebrales internas corren entre las dos capas de la tela coroidea del velum interpositum. La capa inferior de tela se adhiere a cada lado de la estría medular del tálamo. (fig. 2) y fijan la capa inferior de la tela coroidea. Por detrás, se adhiere a la parte superior de la glándula pineal, sellando la cavidad del tercer ventrículo a ese nivel.
El plexo coroideo sigue un curso anteroposterior desde el foramen interventricular hacia las partes laterales del receso suprapineal. Allí tiene dos delgadas placas que cuelgan hacia el tercer ventrículo desde la tela coroidea. Asociadas a las venas cerebrales internas corren las arterias coroideas posteriores mediales, dentro del velum interpositum. Ocasionalmente, las dos capas del velum están en comunicación con la cisterna cuadrigeminal formando la cisterna del velum interpositum.

En la pared posterior del tercer ventrículo se identifican, detalladas en sentido cráneo-caudal, el receso suprapineal, la comisura habenular, el receso pineal, la comisura posterior y la entrada al acueducto (fig. 3a y b).

El receso suprapineal tiene forma cóncava y está formado por la capa inferior de la tela coroidea adherida a la parte posterior de la glándula. Lateralmente se observan los colgajos de plexo coroideo que cuelgan desde la tela coroidea.

Debajo está la comisura de la habénula, un estrecho haz de fibras que conecta ambos trígonos habenulares. Esta comisura está dispuesta horizontalmente y cruza la línea media. La excavación existente entre la comisura habenular y la comisura posterior forma el receso pineal.
La entrada del acueducto tiene una forma triangular, con la base hacia arriba y corresponde al borde inferior de la comisura posterior. El techo de la entrada del acueducto está formado por fibras nerviosas de la comisura blanca posterior y por sustancia gris mesencefálica.
La pared posterior del tercer ventrículo se proyecta hacia la cisterna cuadrigeminal. A este nivel, la glándula pineal está cubierta por el esplenium del cuerpo calloso. Los pulvinares talámicos se identifican lateralmente y; hacia abajo, la placa cuadrigeminal.

La pared lateral está representada por el tálamo; el hipotálamo forma la porción anteroinferior. Talámo e hipotálamo están arbitrariamente separados por el surco hipotalámico, un canal poco profundo que corre diagonalmente desde el foramen interventricular a la entrada del acueducto. En seis cadáveres se halló una adherencia intertalámica o masa intermedia que varió en forma y tamaño.

La pared anterior del tercer ventrículo se extiende desde el foramen interventricular por arriba, hasta el quiasma óptico por debajo. La comisura anterior y la lamina terminalis son las estructuras que yacen entre los límites superior e inferior y forman la pared anterior.
La pared anterior difiere considerablemente de una vista intraventricular a una extraventricular. En el primer caso se aprecia que el límite superior está en el ápex del receso anterior o triangular. El receso está formado lateralmente, por los pilares del fórnix y, abajo y ligeramente adelante, por el borde superior de la comisura anterior (fig. 4). Debajo del receso triangular están la comisura anterior, la lamina terminalis y el quiasma óptico.

La lámina terminalis se extiende desde el borde inferior de la comisura anterior al quiasma óptico, adhiriéndose en su parte media, formando así, el receso óptico.

El piso del tercer ventrículo está formado hacia atrás por estructuras mesencefálicas y hacia adelante por estructuras hipotalámicas y se extiende desde el quiasma óptico la entrada del acueducto. En una vista interna del piso muestra, en la parte anterior, la prominencia del quiasma óptico; inmediatamente por detrás está el receso infundibular. Un espacio muy estrecho en forma de embudo corresponde a la implantación del tallo pituitario en el piso. Por detrás del receso infundibular se puede encontrar el túber cinereum y la eminencia media (fig.5). Los cuerpos mamilares se aprecian como dos impresiones redondeadas simétricas y amarillentas en el piso ventricular.

Entre la impresión de los cuerpos mamilares y la entrada del acueducto existe una superficie que corresponde a la sustancia perforada posterior por delante y la parte medial de los pedúnculos cerebrales y techo mesencefálico por detrás. En ningún espécimen cadavérico hemos podido observar un espacio premamilar y postmamilar.
La vista externa del piso del tercer ventrículo demuestra un rico relieve. Se encuentra el quiasma óptico, el tallo pituitario, la eminencia media, el tuber cinereum, los cuerpos mamilares y la sustancia perforada posterior.
En las intervenciones quirúrgicas de pacientes hidrocefálicos apreciamos importantes cambios morfológicos, especialmente en el piso y en particular en el tuber cinereum.

Estructuras adyacentes

Cisternas
El tercer ventrículo se relaciona anatómicamente con membranas y cisternas aracnoideas. Por delante con la cisterna de la lamina terminalis, la cisterna quiasmática, la membrana de Lilliequist, la cisterna interpeduncular y la cisterna crural; hacia los lados con la cisterna ambiens y con la cisterna cuadrigeminal y cisterna del velum interpositum por detrás.

Venas
Las venas subependimarias son tributarias de las que drenan los núcleos basales, el tálamo, la cápsula interna, la sustancia blanca profunda, el cuerpo calloso, el septum pellucidum, el fórnix y el plexo coroideo.

La vena talamoestriada se encuentra cercana al foramen interventricular (fig. 6). Apreciamos en todos los casos el surco homónimo, limitado por el tálamo y el núcleo caudado. La vena corre de atrás hacia delante por encima de la estría terminalis y desemboca en la vena cerebral interna homolateral, dentro del velum interpositum. Desde el surco talamoestriado la vena se incurva medialmente hacia el foramen interventricular, discurre por el margen posterior del foramen o del borde proximal de la fisura coroidea del velum interpositum, donde se une con la vena cerebral interna. Las venas cerebrales internas se originan en el techo del tercer ventrículo, detrás del foramen, dentro del velum interpositum, entre las dos capas de la tela coroidea. En su parte proximal siguen la convexidad de la estría medular talámica, corren hacia atrás, pasan por debajo del esplenio del cuerpo calloso, cercanas a la superficie superolateral de la glándula pineal y siguen una curva ascendente semejante a la del esplenio. Las venas cerebrales internas se unen y forman la vena Cerebral Magna, por encima o posterior a la glándula pineal e inferior o posterior al esplenio.

Arterias
Las arterias del ventrículo lateral y, especialmente del tercer ventrículo, no son visibles endoscópicamente, salvo que se las exponga específicamente.
La mayoría de las ramas arteriales corren por la fisura coroidea, cercanas al plexo coroideo y no están expuestas en la superficie ventricular.
Ramas de las arterias coroideas posteriores y laterales se extienden al tercer ventrículo, a través de la fisura coroidea o el foramen interventricular, para irrigar los plexos coroideos en esa localización.
El ventrículo toma relación a través de su piso con el tronco basilar y las arterias cerebrales posteriores (fig. 7 y 8).

DISCUSIÓN

El desarrollo de la neuroendoscopia cambió la perspectiva del tratamiento neuroquirúrgico en variadas formas. Quizás, el tratamiento de la hidrocefalia sea la indicación más importante (1-3) siendo el piso del tercer ventrículo el área más abordada mediante endoscopia. A través de él, el ventrículo se relaciona con las cisternas aracnoideas e importantes estructuras arteriales (6-7).
Dentro de la cavidad puede encontrarse una adherencia intertalámica voluminosa en un ventrículo pequeño y estrecho, que representa una dificultad técnica para la introducción del endoscopio. Dado que la mayoría de los ventrículos explorados endoscópicamente se hallan dilatados por hidrocefalia, las masas intermedias se adelgazan, llegando a romperse.
Reconocer las venas subependimarias garantiza una menor morbilidad postoperatoria. A pesar de las existentes controversias con respecto a los posibles efectos del trauma quirúrgico u oclusión de estas estructuras, es importante preservarlas (1)
La vena talamoestriada puede cruzar la fisura coroidea a una distancia promedio de 6,05 mm por detrás del foramen interventricular; la vena talamoestriada y la vena septal cruzan la fisura coroidea en el foramen sólo en el 53% de los casos (4). En nuestra experiencia la vena talamoestriada, cruzó la fisura coroidea a una distancia inferior a 5 mm por detrás del foramen en solo dos casos, en el mismo número la vena septal atravesó la fisura coroidea en el foramen de Monro.
Las relaciones arteriales del tercer ventrículo no son tan evidentes en endoscopia como las venosas. La mayoría de las ramas arteriales en estos sitios corren por la fisura
coroidea y no están expuestas en la superficie ventricular. El conocimiento de la anatomía endoscópica de la arteria basilar y sus ramas es fundamental para evitar complicaciones mayores durante una intervención quirúrgica (2)

CONCLUSIÓN

La neuroendoscopia es un procedimiento mínimamente invasivo que requiere de puntos anatómicos de referencia para llevarla adelante con seguridad.
La creciente utilización de procedimientos endoscópicos al tercer ventrículo, hace que la comprensión por parte del cirujano de la anatomía de estructuras localizadas más allá de los límites anatómicos del piso del tercer ventrículo, sea imprescindible.
El conocimiento detallado de la anatomía neuroendoscópica disminuye la posibilidad de ocasionar serias lesiones en estructuras nobles, o provocar sangrados que enturbien la visión del operador.
El endoscopio le brinda al cirujano, en una cavidad pequeña como es el tercer ventrículo, una visión más panorámica que el microscopio operatorio.
La endoscopia trajo una nueva visión de la anatomía que es necesario conocer para afrontar con éxito la cirugía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grant JA, Mc Lone DG. Third ventriculostomy: A review. Surg Neurol 1997; 47:210-212.
2. Handler MH, Abbott R, Lee M. A near fatal complication of third ventriculostomy; case report. Neurosurgery 1994;35:525-7.
3. Hopf NJ, Grunert P, Fries G, Resch KDM, Perneczky A. Endoscopic third ventriculostomy: Outcome analysis of 100 consecutive procedures. Neurosurgery 1999; 44: 795-806.
4. Lang J: Topographic anatomy of preformed intracranial spaces. Acta Neuro chir 1992; Suppl. 54,1-10
5. Segal S. Endoscopic anatomy of the ventricular system. En: King W, Frazee J, De Salles A, editores. Endoscopy of the central and peripheral nervous system. New York: Thieme; 1998, p. 38-58.
6. Yamamoto I, Rothon AL, Peace DA. Microsurgery of the third ventricle: Part I. Microsurgical anatomy. Neurosurgery 1981; 8: 334-356.
7. Yasargil MG. Operative Anatomy. En: Yasargil MG, editor. Microneurosurgery. Vol I. Microsurgical Anatomy of de Basal Cisterns and Vessels of the Brain, Diagnostic, Studies, General Operative Techniques and Pathological Considerations of the Intracranial Aneurysms. Stuttgart: Thieme; 1984, p. 5-131

Referencias al pie de las figuras.
Fig. 1. Corte sagital del encéfalo que muestra las posiciones del tálamo, hipotálamo y epitálamo 1.- comisura anterior del trígono, 2.- comisura anterior, 3.- cavidad del tercer ventrículo, 4.- plexo coroideo del III ventrículo, 5.- cuerpo calloso, 6.- epitálamo, 7.- hipotálamo, 8.- adherencia interalámica, 9.- agujero de Monro, 10.- tubérculo mamilar, 11.- quiasma óptico, 12.- epífisis, 13.- comisura posterior, 14.- septum lúcidum, 15.- tubérculo cuadrigémino, 16.- tálamo.

Fig. 2. Imagen endoscópica de la estría medular (E).

Fig. 3a y b. Imagen endoscópica del sector posterior del tercer ventrículo. A.- entrada al acueducto mesencefálico, CP.- comisura posterior, PC.- plexo coroideo, RSP.- receso suprapineal, CH.- comisura habenular.

Fig. 4. Vista endoscópica intraventricular del receso triangular. Se aprecian lateralmente, los pilares del fórnix (PF) y por debajo y ligeramente por delante, el borde superior de la comisura anterior (CA).

Fig. 5. Sector anterior del piso del tercer ventrículo. TC.- Túber cinereum, TM.- tubérculos mamilares.

Fig. 6. Imagen endoscópica de la entrada al tercer ventrículo. Se observa el foramen de Monro (FM), el plexo coroideo (PC) penetrando a través del foramen y la vena talamoestriada (V).

Fig. 7. Vista endoscópica de la cisterna prepeduncular luego de realizar una ventriculostomía del piso del tercer ventrículo. Se aprecian las arterias basilar (B) y cerebelosa posteroinferior.

Fig. 8. Imagen de la cisterna prepontina. Se observa una arteriola y sus ramas irrigando la protuberancia .


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